根据广西壮族自治区医疗保障局文件（桂医保规〔2021〕5号）文件精神，口腔科新开展“牙齿漂白术(外漂白)”“牙齿漂白术(外漂白)(使用特殊仪器加收)”项目，由医疗机构自主定价，价格等信息应在执行前在其网站、服务场所等醒目位置公示，接受社会监督；现将自主定价项目公示如下：
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“牙齿漂白术(外漂白)”“牙齿漂白术(外漂白)(使用特殊仪器加收)”自主定价公示 |
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项目编码 |
项目名称 |
项目内涵 |
除外内容 |
计价单位 |
医院制定价格（元） |
计价说明 |
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310511010-2 |
牙齿漂白术(外漂白) |
指用冷光漂白设备及漂白药物对氟斑牙、四环素牙、变色牙等进行一个疗程冷光漂白。治疗前对牙齿进行比色，记录术前牙齿的颜色特征；清洁牙齿，必要时局部麻醉，使用专用开口器隔开口颊和牙齿，沿着牙龈边缘涂布树脂类牙龈保护剂，光照固化，保护牙龈，在牙面涂布牙齿漂白剂，专用冷激光照射后，大量流水冲洗掉漂白剂，反复操作3次，牙齿表面冲洗吹干，牙齿表面涂布保护剂处理。拆除牙龈保护剂及开口装置，对牙齿进行比色，记录术后牙齿的颜色特征，并与术前进行对比。
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各种增白剂 |
每牙 |
108元/每牙+除外内容采购价 |
牙齿漂白术（外漂白）108元/每牙 |
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310511010-2/1 |
牙齿漂白术(外漂白)(使用特殊仪器加收) |
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无 |
每牙 |
2元/每牙 |
牙齿漂白术(外漂白)(使用特殊仪器加收)2元/每牙 |
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